Operadoras de saúde adotam inteligência artificial para combater fraudes no setor

Postado em: 27/08/2024 | Por: Emerson Alves

Operadoras de saúde estão utilizando inteligência artificial (IA) para detectar e prevenir fraudes, que causaram prejuízos bilionários ao setor em 2023.

A modernização dos processos administrativos, impulsionada pela digitalização, trouxe avanços significativos para o setor de saúde suplementar. No entanto, essa transformação também abriu novas oportunidades para a prática de fraudes, que se tornaram um dos principais desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde. Em 2023, as fraudes causaram danos próximos a R$ 33 bilhões, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

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O impacto das fraudes no setor de saúde suplementar

De acordo com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), o número de notificações-crime relacionadas a fraudes contra operadoras de planos de saúde cresceu quase 70% em 2023 em comparação a 2022. Cassio Ide Alves, diretor médico da Abramge, destacou que a fraude na saúde suplementar sempre existiu, mas a digitalização dos processos administrativos facilitou a atuação de fraudadores, que agora utilizam as novas tecnologias para obter ganhos indevidos.

Entre as principais modalidades de fraudes descobertas estão a falsificação de identidade, utilização de corretoras fictícias e solicitações de reembolso fraudulentas. Esses golpes representam um risco financeiro significativo para as operadoras, impactando diretamente nos custos dos planos de saúde para os consumidores.

Inteligência artificial como aliada no combate às fraudes

Para enfrentar esse problema crescente, muitas operadoras de planos de saúde estão incorporando a inteligência artificial (IA) em seus processos administrativos. A IA está sendo utilizada para detectar padrões suspeitos e prevenir fraudes, como pedidos de reembolso indevidos, informações falsas na contratação de planos e até mesmo a criação de corretoras fictícias.

A Seguros Unimed, por exemplo, evitou um prejuízo de R$ 35 milhões em 2023 graças à implementação da IA em seus processos. Helton Freitas, presidente da Seguros Unimed, afirmou que a ferramenta tecnológica foi crucial para identificar e barrar fraudes que poderiam ter causado ainda mais perdas financeiras. No primeiro semestre de 2024, a empresa identificou 149 suspeitas de fraude, das quais 83% foram confirmadas como golpes, evitando um prejuízo de R$ 5,2 milhões.

Nos últimos três anos, a Seguros Unimed investiu R$ 10 milhões em cibersegurança para proteger seus sistemas e programas contra fraudes e invasões. Freitas ressaltou que a fraude impacta não apenas as empresas, mas todos os participantes dos planos de saúde, uma vez que os custos decorrentes dos golpes acabam refletindo no preço dos planos.

Casos de sucesso e parcerias estratégicas

Outras operadoras também estão utilizando a IA para reforçar suas defesas contra fraudes. A Bradesco Saúde, em parceria com a Idwall, implementou a biometria facial para reconhecimento no processo de solicitação de reembolso, utilizando IA para detectar inconsistências e prevenir o uso indevido de cartões por terceiros. Sylvio Vilardi, diretor da Bradesco Saúde, destacou que a tecnologia tem tornado o processo de detecção de fraudes mais preciso.

Além disso, a SulAmérica Saúde relatou um aumento de 150% nos casos suspeitos desde que incorporou a IA em seus sistemas operacionais. A empresa também investiu em robôs para mapear anúncios fraudulentos em redes sociais e compartilhou sua lista de prestadores mapeados com outras seguradoras para ampliar a eficácia no combate às fraudes.

Desafios e colaboração no combate às fraudes

A luta contra as fraudes no setor de saúde suplementar continua a ser um desafio complexo. Marcos Santos, head de inteligência da Igma, empresa que desenvolve produtos digitais para grandes empresas, afirmou que a IA tem a capacidade de avaliar situações que não são intuitivas para humanos, mas que ainda precisa ser “alimentada” com coordenadas humanas para ser eficaz.

Alves, da Abramge, destacou a importância de uma abordagem colaborativa no combate às fraudes. Com 690 planos de saúde no Brasil, muitos dos quais pertencem a pequenas e médias operadoras, a capacidade de investimento em tecnologias avançadas como a IA é assimétrica. Por isso, a sinergia entre as operadoras é essencial para enfrentar essa ameaça de maneira mais eficaz.

O uso crescente da inteligência artificial no setor de saúde suplementar é um passo importante para proteger tanto as operadoras quanto os consumidores dos prejuízos causados por fraudes. À medida que as tecnologias se tornam mais sofisticadas, espera-se que a eficácia na detecção e prevenção de fraudes continue a melhorar, ajudando a preservar a integridade e a sustentabilidade dos planos de saúde no Brasil.