Operadoras de saúde usam inteligência artificial para combater fraudes e reduzir prejuízos

Postado em: 28/08/2024 | Por: Emerson Alves

As operadoras de saúde estão investindo em inteligência artificial (IA) para identificar e prevenir fraudes, um problema crescente que trouxe prejuízos bilionários ao setor em 2023.

A digitalização dos processos administrativos trouxe grandes avanços para o setor de saúde suplementar, mas também criou novas oportunidades para fraudes, que se tornaram um dos principais desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde. Em 2023, as fraudes contra essas operadoras chegaram a quase R$ 33 bilhões, de acordo com dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

IA como aliada na detecção de fraudes

Para mitigar esses danos, muitas operadoras têm incorporado a inteligência artificial (IA) em seus sistemas administrativos. A IA é usada para detectar irregularidades e prevenir fraudes em várias etapas do processo, como reembolsos indevidos, informações falsas na contratação de planos e até a utilização de corretoras fictícias.

A Seguros Unimed, por exemplo, evitou um prejuízo de R$ 35 milhões em 2023 graças à implementação de IA em seus sistemas. Segundo Helton Freitas, presidente da empresa, o uso da tecnologia permitiu que fraudes fossem detectadas antes de causar danos. Além disso, a IA impediu a entrada de novos clientes fraudulentos, evitando a perda de mais R$ 19 milhões.

No primeiro semestre de 2024, a Seguros Unimed identificou 149 casos suspeitos de fraude, dos quais 83% foram confirmados. Esses golpes poderiam ter gerado um prejuízo de R$ 5,2 milhões, mostrando a eficácia da IA na prevenção de fraudes.

Investimentos em cibersegurança e detecção de fraudes

A Seguros Unimed também investiu R$ 10 milhões nos últimos três anos em cibersegurança para proteger seus sistemas contra fraudes e invasões. Esses investimentos são essenciais, pois as fraudes não afetam apenas as operadoras, mas também os consumidores, uma vez que os prejuízos acabam sendo refletidos nos custos dos planos de saúde.

Estudos como o da EY, divulgado em 2022, apontam que as operadoras de planos de saúde perderam R$ 34 bilhões devido a fraudes. Essas fraudes variam desde pedidos de reembolso indevidos até a falsificação de vínculos empregatícios para adesão a planos. A IA tem sido fundamental para fiscalizar essas práticas e reduzir as perdas.

Aplicações práticas da IA nas operadoras

A Bradesco Saúde, por exemplo, utiliza a IA em parceria com a Idwall, empresa especializada em gestão de identidade digital, para a implementação de biometria facial no processo de solicitação de reembolso. Segundo Sylvio Vilardi, diretor da Bradesco Saúde, essa tecnologia torna o processo de detecção de inconsistências mais preciso, ajudando a evitar o uso indevido de cartões por terceiros.

Marcos Santos, head de inteligência da Igma, destaca que a IA é capaz de avaliar situações que não são intuitivas para humanos, tornando-se uma ferramenta poderosa no combate às fraudes, especialmente em um setor complexo e regulado como o de saúde.

Integração de IA nas operações do setor

Outras operadoras, como a SulAmérica Saúde, também adotaram a IA para intensificar a detecção de fraudes. Em 2023, a empresa registrou um aumento de 150% nos casos suspeitos enviados para investigação. A SulAmérica tem utilizado robôs para mapear anúncios fraudulentos nas redes sociais e compartilhou sua lista de prestadores mapeados com associações e federações, ampliando o alcance da detecção de fraudes.

A Abramge, que representa 690 planos de saúde, ressalta a importância de ações coordenadas no combate às fraudes. Segundo Cassio Ide Alves, diretor médico da Abramge, as ações contra fraudes, que antes eram pontuais, agora precisam ser realizadas de forma sinérgica para enfrentar as quadrilhas que se aprimoram constantemente.

O futuro do combate às fraudes com IA

Com a crescente sofisticação das fraudes, as operadoras de saúde reconhecem a necessidade de continuar investindo em tecnologia para proteger seus sistemas e seus clientes. A IA tem se mostrado uma ferramenta essencial nesse combate, permitindo que as empresas se antecipem às ameaças e mantenham a integridade de seus serviços.

O futuro do setor de saúde suplementar dependerá cada vez mais da capacidade de adaptação das operadoras às novas tecnologias e da colaboração entre as empresas para enfrentar um inimigo comum: as fraudes. Com a IA no centro dessa estratégia, há esperança de que os prejuízos sejam minimizados e que a confiança dos consumidores nos planos de saúde seja mantida.